お問合わせ

※旅行透析のご予約はお電話のみで、こちらからは受付しておりません

お名前
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
お問い合わせ内容
性別
生年月日
住所郵便番号 -
以下住所
病歴と現在通院施設名
現在の状況
検査結果
服用中の薬